Parenterale Ernährung

• Ambulante parenterale Ernährung
  
• Folgen einer Mangelernährung
  
• Indikationen zur parenteralen Ernährung
  
• Venöse Zugänge für die parenterale Ernährung
  
• Periphervenöse parenterale Ernährung
  
• Totale parenterale Ernährung
  
• Hickman-Broviac-Katheter
  
• Portkathetersystem
  
• Formen der parenteralen Ernährung
  
• Monokompenentenlösungen
  
• Kombinationslösungen
  
• Individuelle parenterale Ernährung
  
  

Eine parenterale Ernährung ist dann notwendig, wenn ein Mensch sowohl oral als auch enteral nicht genügend mit Nahrung und Flüssigkeit versorgt werden kann.

Wichtig ist, rechtzeitig mit der parenteralen Ernährung zu beginnen um einem Mangel vorzubeugen. Erfahrungsgemäß lässt sich dadurch die Dauer der Infusionstherapie verkürzen. Defizite können schneller behoben werden, der Ernährungszustand des Patienten bleibt stabil und in der Regel kann der Nährstoffbedarf schon bald mit enteraler oder oraler Ernährung gedeckt werden.

Es kommt vor, dass ein Patient für die parenterale Ernährung oder für eine Flüssigkeitssubstitution in eine Klinik eingewiesen wird. Das bringt einen hohen Kostenaufwand mit sich. Zudem wird der Patient aus seiner gewohnten, häuslichen Umgebung genommen.
Auch ambulant ist die parenterale Ernährung problemlos durchführbar.

Zur klinischen Diagnostik einer Mangelernährung ist es sinnvoll verschiedene Parameter als Maßstab heranzuziehen. Neben dem BMI ist der ungewollte Gewichtsverlust ein wichtiges Kriterium.
Ein schneller Gewichtsverlust, auch bei normal- und übergewichtigen Patienten, kann ein Zeichen für eine katabole Stoffwechsellage sein. Zur Bewertung des Gewichtsverlustes wird das aktuelle Körpergewicht (AKG) mit dem gewöhnlichen Körpergewicht (GKG) in Bezug gesetzt:

	GKG - AKG
% Gewichtsverlust =
	GKG

Bewertung des Gewichtsverlustes

Zeitraum	signifikanter Gewichtsverlust (%)	schwerer Gewichtsverlust (%)
1 Woche	1-2	> 2
1 Monat	5	> 5
3 Monate	7,5	> 7,5
6Monate	10	> 10

Weitere Parameter lassen Rückschlüsse auf den Ernährungszustand zu:

• Trizepshautfalte und Oberarmumfang
• Bioimpedanzanalyse
• Kreatinin-Höhen-Index
• Serumalbumin und -transferrin
• Lymphozytenzahl im Differenzialblutbild

Eine Mangelernährung hat unabhängig von ihrer Ursache tiefgreifende metabolische und immunologische Beeinträchtigungen zur Folge. Diese verschlechtern die Prognose, vermindern ein Ansprechen auf eine spezifische Therapie, vermehren Komplikationen z.B. bei Operationen und erhöhen die Morbidität. Vor allem die Lebensqualität und die Lebenserwartung wird reduziert. Die Tumorkachexie ist nach der Sepsis die zweithäufigste Todesursache.

Durch die erhöhte Komplikationsrate bei mangelernährten Patienten wird die Dauer eines stationären Aufenthaltes verlängert. Das führt zu Mehrkosten, die durch eine frühzeitige Diagnostik und Ernährungstherapie vermieden werden könnten.

Die parenterale Ernährung wird erforderlich, wenn eine enterale Nahrungszufuhr nicht in ausreichendem Maße möglich oder kontraindiziert ist. Beispielsweise fehlen nach ausgedehnten Dünndarmresektionen funktionelle Voraussetzungen für eine bedarfsdeckende enterale Ernährung. Desweiteren ist eine enterale Nahrungsaufnahme prä- und post-operativ oftmals nicht möglich. Beim Ileus und bei einer akuten Pankreatitis ist die enterale Ernährung kontraindiziert.

Vor Beginn einer parenteralen Ernährungstherapie müssen Gefährdungen wie Schock und Störungen des Säure-Basen-Haushalts behoben und eine ausreichende Sauerstoff-versorgung des Körpers gewährleistet sein.

Das klinische Zustandsbild sollte ständig daraufhin überprüft werden, ob und wann eine enterale oder orale Ernährung in ausreichendem Masse möglich ist. Häufig ist eine Kombination von enteraler und parenteraler Ernährung sinnvoll.

Weitere Indikationen die eine parenterale Ernährung notwendig machen können:

• Darmresektion
• Magenresektion
• Atonie des Gastrointestinaltraktes
• Ileus
• akute Pankreatitis
• Nieren- und Leberversagen
• schwere Verlaufsformen entzündlicher Darmerkrankungen
• gastrointestinale Blutung oder Perforation
• unstillbares Erbrechen
• anhaltende Diarrhö
• Enterokutane Fisteln
• Strahlenenteritis
• Störung der enteralen Nahrungsaufnahme infolge von Chemotherapie
• Tumorkachexie

Für die Wahl zwischen einer peripher-venösen oder einer zentral-venösen totalen parenteralen Ernährung (TPE) sind die Therapiedauer sowie das Krankheits-bild des Patienten entscheidende Kriterien.

Bei der peripher-venösen Ernährung liegt eine Venenverweilkanüle in einer Vene des Unterarms oder des Handrückens. Darüber können nahezu alle Nährstoffe infundiert werden, jedoch ist eine bedarfsdeckende Nahrungszufuhr auf diesem Wege nicht möglich, da es zu Gefäßirritationen kommen kann, wenn die Osmolarität der Nährlösung 800 mosmol/l überschreitet.
Für eine ausreichende Nährstoffzufuhr bedarf es einer Nährstoffdichte, die besonders für Kohlenhydrate mit hoher Osmolarität einher-geht. Fettemulsionen hingegen weisen eine niedrigere Osmolarität auf, sie können periphervenös sehr gut verabreicht werden.
Diese Form der Nährstoffzufuhr ist sinnvoll, wenn ein Patient ohne Zeichen der Malnutrition über einen absehbaren Zeitraum, nicht in der Lage ist, oral oder enteral ausreichend Nahrung aufzunehmen. Auch ein Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich wird in der Regel peripher-venös vorgenommen.

Die totale parenterale Ernährung (TPE) hat zum Ziel, den Patienten bedarfsdeckend mit allen notwendigen Nährstoffen zu versorgen. Dazu gehören Kohlenhydrate, Aminosäuren, Fette, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente.
Für die längerfristige parenterale Ernährung haben sich zwei zentralvenöse Kathetersysteme als sehr zweckmäßig erwiesen. Der Hickman-Broviac-Katheter und das Portkathetersystem.

Der Hickman-Broviac-Katheter wird unter Röntgenkontrolle in die unterhalb des rechten Schlüsselbein liegende Vena subclavia oder über die Vena jugularis gelegt. Die Katheterspitze ist in der oberen Hohlvene bzw. im rechten Vorhof lokalisiert. Der Katheter besteht aus drei Abschnitten: einem intravasalen, einem subkutanen und einem extrakorporalen.

Zur Verhütung von Infektionen wird die Distanz zwischen Venenpunktion und Austrittstelle aus der Haut über einen subkutanen Tunnel verlängert. Zur Fixierung befindet sich an der Austrittstelle eine Drakonmanschette, die 2-3 Wochen nach legen des Katheters mit der Haut verwächst. Neben der langen Untertunnelung schützt ein antimikrobieller Cuff vor aufsteigenden Infektionen.

Das Portsystem besteht aus einem zentral-venösen Katheter und aus einem subkutan plazierten Injektionsport. Boden und Kammer des Ports sind je nach Produkt aus implantierbarem Metall, Kunststoff oder Keramik, die Membran besteht aus Silikongummi. Ein Ring verbindet die Membran mit der Kammer. Die Portkammer wird subkutan auf eine Muskelfaszie plaziert und der Katheter in das Gefäß eingelegt. Das Septum des Ports ist erhöht, es kann daher zur Punktion durch die Haut leicht ertastet werden. Die Silikonmembran darf nur mit Spezialkanülen, sogenannten Huber-Nadeln punktiert werden. Sie ist selbstschließend und kann einige tausend mal angestochen werden. Die Punktion mit herkömmlichen Kanülen hat eine Beschädigung der Membran zur Folge, was zur Undichtigkeit führt. Das Einbringen der Kanüle durch die Haut in das Septum bis in die Kammer stellt den Zugang zum Blutkreislauf her.

Die Nährlösungen werden in Form von Monokomponentenlösungen, Kombinationslösungen oder individuell an den Bedarf des Patienten adaptiert als All-in-one-Lösungen angeboten.

Bei den Monokomponentenlösungen werden die Nährlösungen (in der Regel in Flaschen) getrennt voneinander verabreicht. Die Infusionstechnik ist relativ aufwendig, da beachtet werden muss, dass die Lösungen parallel oder nacheinander infundiert werden. Zudem ist die Infektionsgefahr groß, da der Katheter der ständigen Manipulation ausgesetzt ist. Monokomponentenlösungen eignen sich besonders gut zur Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution.

Kombinationslösungen, die auch als Standard- oder Komplettlösungen bezeichnet werden, beinhalten Kohlenhydrate, Aminosäuren und Elektrolyte in Zwei-Kammerbeutel-Systemen. Drei-Kammerbeutel-Systeme enthalten zusätzlich Fett.

Die Zusammensetzung ist an den durchschnittlichen Bedarf eines Erwachsenen angepasst. Die Aminosäuren- Kohlenhydrat- und Fettlösungen werden erst vor Anlegen der Infusion durch das Trennen der Kammern vermischt. Vitamine und Spurenelemente können je nach Bedarf über einen externen Zugang in das Beutelsystem eingespritzt werden. Diese Systeme bieten sich zur parenteralen Heimernährung an, wenn eine kurzzeitige Infusionstherapie geplant ist.

Die Individuelle parenterale Ernährung enthält alle erforderlichen Nährstoffe in einem System. Die Zusammensetzung wird auf den individuellen Bedarf des Patienten zugeschnitten und kann jederzeit an Veränderungen im Krankheitsverlauf angepasst werden. Für die ambulante Versorgung werden die Lösungen durch medinal nach GMP-Richtlinien in Reinsträumen unter sterilen Bedingungen gemischt.

Eine individuelle parenterale Ernährung ist dann sinnvoll, wenn eine längerfristige parenterale Versorgung erforderlich ist. Auch bei schweren Stoffwechselstörungen und Kindern ist eine individuelle parenterale Ernährung notwendig.

Indikationen für eine individuelle parenterale Ernährung:

• Langfristige parenterale Ernährung
• Kurzdarmsyndrom
• Pädiatrische Patienten
• Fettstoffwechselstörungen
• Schwer einstellbarer Diabetes mellitus
• Leberinsuffizienz
• Niereninsuffizienz